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Les prestations d'assurance maladie peuvent également être transmises par le silence


Kassel (jur). Si la caisse enregistreuse ne répond pas dans les trois semaines, la demande est considérée comme «fictivement approuvée», jugée le mardi 8 mars 2016 par le Tribunal fédéral social (BSG) de Kassel (numéro de dossier: B 1 KR 25/15 R). La seule condition préalable est que la prestation demandée fasse partie du champ d'application de l'assurance maladie légale et que l'assuré puisse supposer que sa caisse maladie l'avait approuvée.

Plus précisément, la caisse maladie des mineurs était tenue de payer à une personne assurée 24 séances de psychothérapie basées sur la psychologie des profondeurs. L'homme de 31 ans avait sollicité des prestations sur les conseils de son thérapeute à la suite d'une thérapie de courte durée reprise par la caisse d'assurance maladie. Les mineurs avaient obtenu un rapport MDK, mais n'en avaient pas informé le requérant. Le rejet n'est venu qu'après presque six semaines.

Pendant ce temps, l'homme avait commencé une thérapie avec 24 séances, mais pour son propre compte. Il a maintenant demandé à la caisse d'assurance maladie un remboursement d'un montant de 2 200 euros.

Selon la loi, les caisses maladie doivent se prononcer sur une demande de prestations «rapidement, au plus tard dans les trois semaines». Si un avis du service médical des caisses d'assurance maladie (MDK) est requis, la caisse d'assurance maladie doit en informer le demandeur et le délai est porté à cinq semaines. Les délais de traitement dentaire sont plus longs. Si le fonds ne peut pas respecter ces délais, il doit également en informer l'assuré. "En l'absence de notification d'un motif suffisant, la prestation est réputée approuvée après l'expiration du délai", dit-il littéralement dans le Code social.

Néanmoins, les mineurs ont déclaré que les délais ne devraient pas conduire les assurés à recevoir des prestations auxquelles ils n'ont pas droit. Sinon, l'abus est «ouvert la porte». Après tout, les compagnies d'assurance maladie sont engagées dans l'efficacité.

Le BSG n'a pas accepté cet argument. Le but du législateur était de fournir des soins rapides. Les mineurs n'ont pas répondu à leur assuré pendant plus de trois semaines. Par conséquent, la demande de prestations est considérée comme "approuvée fictivement".

L'autre s'applique uniquement aux demandes qui échappent manifestement à l'obligation de verser des prestations des assureurs maladie. Ici, cependant, l'assuré aurait pu présumer l'approbation parce que son thérapeute avait également approuvé la thérapie. Les mineurs ont donc dû payer les frais des heures de thérapie qu'ils s'étaient procurés eux-mêmes, a estimé le BSG. (mwo / fle)

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