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L'assurance maladie ne prend pas en charge le remplacement d'un sein de femme hérité en raison de l'héritage


BSG: Système mammaire manquant "aucune maladie nécessitant un traitement"
Kassel (jur). Ceci s'applique également si cela est dû à une maladie héréditaire, a statué le mardi 8 mars 2016, le Tribunal social fédéral (BSG) de Kassel (numéro de dossier: B 1 KR 35/15 R). Le système mammaire manquant n'est "pas en soi une maladie nécessitant un traitement".

Le BSG a ainsi rejeté une femme de 31 ans de Saxe-Anhalt. Elle souffre du syndrome de Camurati-Engelmann, une maladie osseuse héréditaire. Cela a conduit à un retard de la puberté, raison pour laquelle aucun sein féminin ne s'est développé. L'utilisation de préparations hormonales a également échoué.

La femme a demandé à sa compagnie d'assurance maladie, AOK Sachsen-Anhalt, de lui fournir un sein artificiel. La compagnie d'assurance maladie a refusé. Il n'y a pas de maladie nécessitant un traitement.

Le BSG a suivi cela. La création d'un sein artificiel ne modifie pas la maladie héréditaire et ne peut pas amener la requérante à allaiter. Le fait que le sein manque n'est pas une maladie, mais affecte uniquement l'apparence de la femme.

La correction d'un écart par rapport au corps habituel ne doit être prise en charge par l'assurance maladie que si cela conduit à des déficiences fonctionnelles ou à une défiguration grave. Il n'y avait aucune déficience fonctionnelle ici. Une défiguration doit être si grave qu'elle «attire l'attention» et «conduit à la fixation des intérêts d'autrui». Ce n'est pas non plus le cas ici.

La demande d'un traitement égal pour les patientes atteintes d'un cancer du sein et les transsexuels a également échoué. Si un ou les deux seins devaient être retirés d'une patiente atteinte d'un cancer du sein, l'étape suivante consistait à restaurer l'état antérieur dans la mesure du possible. Ici, cependant, le requérant voulait «une nouvelle condition».

Les transsexuels peuvent être éligibles à une chirurgie mammaire si les traitements hormonaux échouent. Cependant, cela fait partie d'un traitement global complet et également d'un processus psychologique difficile. Cependant, le plaignant n'a trouvé aucun problème psychologique comparable. (mwo / fle)

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